¿Qué son y cuándo poner los Drenajes transtimpánicos (DTT)?

Son unos pequeños tubitos de plástico ,que el Otorrino coloca en la membrana timpánica tras practicar una pequeña incisión y aspirar las secreciones del oido medio.

A través de ellos pueden drenar las secreciones, pero su principial misión es la de permitir una correcta ventilación del OM, lo que contribuirá:  a una disminución de la inflamación en su interior, a la curación de la otitis serosa y a conseguir una mejor audición.

¿Cuáles son las indicaciones de los DTT?

Como en otras actuaciones médicas se ha pasado del excesivo intervencionismo de décadas pasadas, a una tendencia restrictiva- quizás exagerada en algunos ámbitos- en cuanto a la colocación de los DTT. Sin duda la actitud inicial debe ser conservadora, reservándose la cirugía basicamente para 3 situaciones concretas:

- Retracción timpánica importante

- Hipoacusia. Si bien los DTT sólo han demostrado una mejoría de la audición a corto plazo, parece lógico que si está muy disminuida en una edad de aprendizaje y desarrollo del lenguaje puede plantearse como alternativa válida en algunos casos. La indicación clásica para la colocación de DTT era la persistencia de una otitis serosa más allá de 3 meses; hoy la actitud es más conservadora, volviéndose a valorar tras ese tiempo si causa o no problemas, si afecta a uno o los dos oidos, si perjudica el aprendizaje ; en muchos casos se decidirá seguir esperando la resolución espontánea.

- Otitis de repetición y de dificil control con tratamiento médico.

Existen dos tipos de tubos de DTT:

1) Tubos de Donaldson o diábolos, son los que se utilizan habitualmente. Suelen caer espontáneamente a los 6-8 meses.

2) Tubos en T, de mayor duración y que en la mayoría de casos deben ser extraidos. Están indicados cuando han fallado los anteriores o se necesita que permanezcan más tiempo (por ejemplo ante gran retracción del tímpano).

La técnica quirúrgica es sencilla, aunque en niños se debe realizar bajo anestesia general y en medio hospitalario, lo normal es que se pueda dar el alta en unas horas. Habitualmente los tubos de drenaje no duelen y unicamente debe evitarse la entrada de agua hasta que caigan los tubos y se produzca la cicatrización del tímpano. Un pequeño número de niños precisará la colocación de DTT en años sucesivos, al persistir o recaer el problema.

El hecho de llevar DTT no evita que mientras tanto el niño, pueda padecer nuevas infecciones de oido , que deben ser tratadas de manera convencional.

El porcentaje de complicaciones los DTT es pequeño siendo la más frecuente una perforación timpánica residual.

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¿Qué es la otitis serosa?

  El oido medio(OM) es una pequeña cavidad separada del exterior por la membrana timpánica. En su interior existe una cadena de huesecillos que se insertan en el tímpano y que cuando éste vibra ante la llegada de un sonido, transmiten la vibración al oido interno, desde donde parten los nervios que llevarán dicho estímulo al cerebro para su procesamiento.

La trompa de Eustaquio es el conducto que comunica la rinofaringe y el oido medio; constituye la vía de salida de las secreciones del OM y sobre todo es importante porque equilibra las presiones a ambos lados del tímpano ( cuando al despegar o aterrizar el avión notamos un chasquido, es la trompa de Eustaquio igualando las presiones; sin ella el oido “estallaría”)

La otitis serosa (también llamada secretora, seromucosa, con derrame…), es un proceso en el que basicamente ocurren dos fenómenos: acumulación de líquido/moco tras la membrana del tímpano y alteración en los mecanismos de ventilación del oido medio. Como consecuencia, se va a producir una disminución de la audición y la posibilidad de infección de esas secreciones (otitis media aguda) . A largo plazo, si el problema no se resuelve, van a ocurrir una serie de fenómenos tales como la existencia de presión negativa en la caja del tímpano y retracción de la membrana timpánica, esclerosis de la cadena de huesecillos, aparición de un tumor benigno llamado colesteatoma etc…complicaciones que pueden ser importantes en el futuro.

A la otitis serosa se puede llegar a) por un proceso catarral o alérgico que inflame la mucosa del oido medio y/o de la trompa, b) como secuela de una otitis media aguda y  c) frecuentemente como consecuencia de un hipertrofia de las adenoides (vegetaciones) que taponan la entrada de la trompa de Eustaquio.

Clinicamente puede no ser muy expresiva ,sobre todo en niños pequeños,  y suele diagnosticarse cuando el pediatra u otorrino visualizan el tímpano. La timpanometría (medición de la presión) lo confirmará y la audiometría informará del grado de hipoacusia.

¿Cuál es el tratamiento de la otitis serosa?

Inicialmente será médico (antihistamínicos, mucolíticos, corticoides…) y el niño debe ser controlado durante unos meses. En la mayoría se resuelve con el tiempo, pero si no es así y afecta a la audición se planteará la colocación de unos Drenajes Transtimpánicos (DTT); con frecuencia se asocia la adenoidectomía (extirpación de vegetaciones).

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¿Cómo se tratan las vegetaciones?

El tratamiento de la Adenoiditis o inflamación de vegetaciones en principio es similar al de las infecciones respiratorias altas : lavados nasales,beber abundantes líquidos, ocasionalmente pueden ser útiles los descongestivos... siendo necesarios con frecuencia antibióticos ante la existencia de moco purulento. Esto va a solucionar en mayor o menor medida el cuadro agudo, pero no la hipertrofia secundaria a la repetición de los procesos infecciosos.

¿Cuándo se deben extirpar las vegetaciones?

Como la tendencia natural es hacia la disminución del tamaño de las vegetaciones con la edad, en general la conducta será expectante y sólo en aquellos casos en que los síntomas antes comentados produzcan una alteración de la calidad de vida ( sueño, alimentación, antibioterapia continua, escolaridad, incluso autoestima) del niño se planteará la extirpación de adenoides o adenoidectomía.

Se deberá por tanto individualizar cada caso;  en ese sentido es necesaria una adecuada comunicación entre el Pediatra y el Otorrino. En la actualidad la inmensa mayoría de indicaciones está en relación a las dificultades respiratorias severas ( con especial hincapié en las apneas del sueño) y a las otitis de repetición (hipoacusia, posibles dificultades escolares..). En el caso de obstrucciones severas no es raro que haya también una hipertrofia de amígdalas y se extirpen asimismo. Cuando el problema son las otitis ,con frecuencia se asocia la colocación de drenajes transtimpánicos

Antes de la operación el niño debe ser revisado por el Pediatra que certificará que no existen contraindicaciones y generalmente se realizará una analítica sencilla para descartar sobre todo problemas de coagulación.

La adenoidectomía debe realizarse siempre en medio hospitalario y bajo anestesia general que minimiza los pequeños riesgos operatorios, permitiendo al cirujano actuar con mayor seguridad; evidentemente existe un riesgo anestésico como en cualquier intervención pero con los conocimientos y fármacos actuales se ha reducido al mínimo.

La operación dura escasos minutos , se realiza por vía oral mediante un legrado de la masa adenoidea; en la mayoría de los casos en unas horas el niño abandonará el hospital.

En los días siguientes deberá guardar reposo para evitar el sangrado y seguirá una dieta blanda y fría, siendo importante mantener una buena hidratación. El Otorrino prescribirá los analgésicos y antibióticos que considere oportunos y en el plazo aproximado de una semana podrá reanudar su actividad escolar.

La complicación más frecuente es la hemorragia, aunque ocurre menos que en la amigdalectomía, y rara vez necesita una nueva intervención.

Está extendida la creencia que al eliminar una barrera defensiva, el niño será más propenso a infecciones a otro nivel, pero no ha podido ser demostrado.

En ocasiones el tejido residual puede volver a inflamarse, pero es muy raro que cause problemas de nuevo.

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Gripe A: reflexiones actualizadas

Parece que ahora sí,  ha llegado la nueva gripe de forma clara a nuestras consultas.  En las dos últimas semanas se han multiplicado los casos de niños con sintomatología compatible con Gripe A; hablo por mi experiencia personal y la de los compañeros con los que he hablado.

El cuadro no difiere, como esperábamos, de la gripe común, es decir, existe fiebre (alta y que no responde facilmente a los antitérmicos), síntomas catarrales, cefalea, malestar general y con frecuencia síntomas gastrointestinales (diarrea, vómitos).  Los dolores musculoesqueléticos son más difíciles de objetivar sobre todo en niños pequeños.  La exploración de estos niños no demuestra un foco claro, lo que permite hacer un diagnóstico de presunción de Gripe A. La certeza absoluta sólo se tendría mediante test analíticos específicos.

Sin embargo sólo está indicado realizar dichos tests ante casos complicados y que requieran ingreso, ya que si se realizase ante todo paciente sospechoso se produciría un colapso sanitario y económico de nuestro sistema. ¿Cómo se sabe entonces la incidencia?:  el Ministerio establece una serie de observatorios, donde si se hace la analítica confirmatoria y posteriormente se realiza una extrapolación estadística.

Hasta el momento actual, la inmensa mayoría de casos está evolucionando de forma satisfactoria y con escasas complicaciones, aunque esta situación puede cambiar ,por lo que se debe mantener una actitud expectante y adoptar las medidas que sean precisas.

El tratamiento es sintomático: reposo , antitérmicos (paracetamol y/o ibuprofeno) y buena hidratación.  Si el cuadro empeora , las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, debe reevaluarse la situación y en los casos más serios plantear el ingreso.  Estas medidas no difieren de las que se recomienda en la gripe común.

Debido a que estamos ante un virus relativamente nuevo, existe poca gente protegida y es lo que provoca la alerta: la gran cantidad de posibles contagios. Por eso se insiste en que los niños con la nueva gripe deben permanecer una semana en casa, en el lavado frecuente de manos, usar pañuelos desechables , no compartir utensilios como vasos etc… y todas las medidas encaminadas a evitar la difusión del virus.

A día de hoy no está disponible la vacuna, pero de acuerdo con las indicaciones de los expertos, sólo estaría indicada en todo caso en niños con patologías previas de importancia.

En definitiva, el mensaje sería mantener la calma de momento, seguir las indicaciones del pediatra y practicar la solidaridad para evitar la sobrecarga de los servicios sanitarios (que al final perjudica a todo el mundo).

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¿Qué son las vegetaciones?

Las adenoides, popularmente conocidas como vegetaciones, son unos pequeños nódulos de tejido linfático situados en la zona de transición entre la parte posterior de las fosas nasales y la faringe. Como su misión es defensiva, al constituir una de las primeras barreras ante la entrada de virus y bacterias por las vías respiratorias, suelen estar agrandadas en mayor o menor medida durante los primeros años de vida- cuando los procesos infecciosos son frecuentes- y generalmente sufren una regresión a partir de los 4-5 años, llegando en muchas ocasiones a su desaparición en la adolescencia.

Cuando se afirma que un niño “tiene vegetaciones” ,en realidad se quiere decir que son demasiado grandes( hipertróficas) - ya que todos las tienen- y que por su excesivo tamaño/inflamación producen problemas como:

- Dificultad respiratoria, lo que provoca que respire con la boca abierta , que ronque por la noche y en casos más severos apneas durante el sueño.

- Voz nasal o gangosa.

- Emisión de abundante mucosidad por las fosas nasales y también goteo del mismo a la faringe, responsable en muchas ocasiones de tos nocturna rebelde. Este moco puede también producir secundariamente sinusitis y bronquitis.

- Mal aliento sobre todo al levantarse

- Deformidades del paladar

- Otitis de repetición. Como consecuencia de la obstrucción de la trompa de Eustaquio- que es el conducto que une el oido con la nasofaringe- por unas vegetaciones grandes; de esa manera no se produce una correcta limpieza y ventilación del oido.

Por su localización, no es posible visualizar las adenoides al abrir la boca; cuando exista sospecha de una hipertrofia de las mismas, debe recurrirse a la práctica de una radiografía lateral del cuello o la cada vez más extendida endoscopia nasal por parte del Otorrinolaringólogo.

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